Le regole di ingaggio dell’infermiere militare nell’emergenza territoriale

Le regole di ingaggio, giusto per utilizzare una terminologia che meglio fa comprendere l’ambito del discorso, previste per i Marescialli Infermieri sono caratterizzate da elementi che differiscono a secondo che l’attività avvenga in Patria o in Teatro Operativo Fuori Area.

L’ASSISTENZA EXTRAOSPEDALIERA  IN PATRIA

Il Maresciallo Infermiere, impiegato nel servizio di supporto sanitario nelle attività addestrative militari e nelle manifestazioni civili, svolge un ruolo strategico nel sistema di emergenza sanitaria territoriale in quanto, essendo già presente sul posto del potenziale incidente, può garantire interventi tempestivi e qualificati, assistere nell’immediatezza l’infortunato e garantirne il trasporto con i mezzi più adeguati verso la struttura più idonea ad affrontare il caso. La concreta realizzazione di tali finalità richiede l’ordinata messa in campo di risorse, capacità di coordinamento e competenze professionali. Tenuto conto della imprevedibilità degli eventi e della necessità di agire tempestivamente, ci sono alcuni elementi a cui non si può rinunciare per mettere tale figura nella condizione di prestare la migliore assistenza possibile: la standardizzazione degli approcci e la disponibilità di istruzioni operative, procedure, protocolli e algoritmi condivisi.

L’Infermiere militare in servizio nell’attività extraospedaliera, nella maggior parte delle volte, viene impiegato in assenza della figura del medico. Secondo il Sistema di emergenza nazionale, tale livello operativo professionale è definito di II livello, ossia con mezzo di soccorso adeguatamente attrezzato e con personale infermieristico. La F.A. ha previsto tale II livello di assistenza nelle attività operative e di addestramento dove il rischio di infortunio anche grave rappresenta una eventualità importante (aviolancio, esercitazioni a fuoco, ecc.). In questi casi, la presenza sul posto di un infermiere addestrato all’attività emergenziale può fare la differenza tra la sopravvivenza e la morte dell’infortunato. È noto che l’evento traumatico, come tanti altri eventi non traumatici, come ad esempio lo shock anafilattico o l’infarto del miocardio, sono processi dinamici che richiedono un tempestivo intervento e che possono essere adeguatamente gestiti da personale infermieristico se  preparato e messo nella condizione di operare liberamente.

La preparazione NELL’EMERGENZA del Maresciallo infermiere

Nell’attività di assistenza sanitaria extraospedaliera di II Livello, il Maresciallo Infermiere è il Team Leader che gestisce lo scenario; a lui sono richieste abilità altamente specialistiche in quanto deve conoscere e saper affrontare molteplici situazioni patologiche emergenziali; deve mostrare padronanza e sicurezza negli interventi assistenziali e nell’uso della strumentazione in dotazione dell’ambulanza. In pratica, oltre alle conoscenza teoriche, deve anche saperle mettere in pratica e soprattutto deve saper gestire la tensione sua, del paziente e del personale di supporto. In un servizio come quello preso in considerazione, il Team Leader deve fare squadra con il personale con cui collabora (autista, personale di supporto sanitario); è responsabile della prontezza operativa dei collaboratori e dell’efficienza dell’ambulanza e dei presidi; prima di venire impiegato sul campo si deve fare promotore della rivisitazione dei protocolli con il personale di supporto per permettere il chiarimento di eventuali dubbi.

L’Amministrazione Difesa dovrebbe tenere adeguatamente in considerazione tale preziosa figura e reputarla una risorsa su cui investire tempo ed energie attraverso un adeguato programma di formazione avanzata che deve essere aggiornata permanentemente per garantire gli alti livelli di performance che gli vengono richiesti.

L’attività del personale sanitario militare svolta sul territorio nazionale viene regolamentata  dalle norme dello Stato italiano e sono le stesse che riguardano il SSN. La formazione, l’ggiornamento e l’addestramento permanente del personale operante nel sistema emergenza/urgenza è contemplata dalle linee guida della Conferenza Stato (al cui interno ci sono anche le FF. AA.) – Regioni (rep. atti n. 1711 del 22 maggio 2003) in cui si è stabilita la necessità, per tutto il servizio di emergenza-urgenza territoriale, di una integrazione funzionale ed operativa attraverso percorsi formativi utili alla condivisione di procedure per la gestione del paziente critico. Le linee guida  suddette specificano che il personale operante nel sistema dell’emergenza urgenza deve sostenere un percorso formativo uniforme, prescindendo dall’appartenenza al Servizio Sanitario Nazionale e/o  Enti, Associazioni di volontariato; e si applica a tutti i settori del Sistema dell’emergenza-urgenza (Centrali Operative, mezzi di soccorso, punti di primo intervento, PS ospedaliero, urgenza e accettazione di I e II livello).

La norma si prefigge lo scopo di uniformare i percorsi formativi, i contenuti dei programmi e l’articolazione dei corsi relativi alla emergenza.

COS’E’ PREVISTO

Il personale medico e infermieristico militare, in quanto operanti sul territorio nazionale e in quanto inseriti nella catena del soccorso sanitario, devono sottostare alle stesse regole dei colleghi civili, al fine di garantire una tempestiva, appropriata ed efficace risposta del sistema di emergenza-urgenza. Essi, indipendentemente dal livello formativo già acquisito, devono seguire i programmi di formazione ed aggiornamento previsti dalla normativa al fine di garantire all’utente civile o militare che sono chiamati a soccorrere, la migliore assistenza che il caso richiede.

 QUALE TIPO DI FORMAZIONE

La Conferenza Stato Regioni ha emanato le linee guida per quel che riguarda la formazione specificando i livelli di base e specifica, di formazione permanente e aggiornamento.

  • livello di formazione di base e specifica:
  1. obiettivi clinico-assistenziali:
  • gestione delle procedure di triage intra ed extraospedaliero;
  • sostegno di base ed avanzata delle funzioni vitali nell’età adulta e pediatrica;
  • supporto di base ed avanzata nella fase preospedaliera e ospedaliera del paziente traumatizzato nell’età adulta e pediatrica;
  • conoscenza dei percorsi assistenziali che garantiscono la continuità delle cure.
  1. obiettivi organizzativi:

–      conoscenza del Servizio Sanitario Nazionale e regionale;

–      conoscenza dell’organizzazione del sistema di emergenza-urgenza e dei relativi protocolli;

–      conoscenza delle modalità complessive del trasporto sanitario della rete regionale

dell’emergenza;

  • acquisizione delle capacità di predisporre e utilizzare i protocolli operativi organizzativi, assistenziali, ospedalieri e territoriali;
  • conoscenza e utilizzo dei sistemi di comunicazione e delle tecnologie in uso;
  • conoscenza degli aspetti medico legali nell’urgenza ed emergenza;
  • conoscenza delle modalità di coordinamento nazionali preposte all’emergenza non sanitaria;
  • conoscenza e utilizzo di protocolli organizzativi assistenziali, attivati nell’ambito di maxiemergenze, grandi eventi ed emergenze non convenzionali
  • conoscenza di sistemi di autoprotezione e sicurezza
  1. obiettivi relazionali:
  • acquisizione delle capacità di relazione d’aiuto;
  • conoscenza e gestione del lavoro di equipe;
  • gestione dello stress;
  • acquisizione delle capacità di relazione nella comunicazione tra le diverse componenti della rete dell’emergenza.
  • livelli di formazione permanente e aggiornamento

Gli Infermieri, inclusi quelli con funzioni di coordinamento, operanti nel sistema dell’emergenza urgenza, mantengono un livello di formazione permanente e un aggiornamento specifico per gli aspetti assistenziali, organizzativi e relazionali mediante appositi corsi.

Per i non addetti alla questione emergenza sanitaria extraospedaliera, compresi tanti infermieri e tanti medici militari anche di lungo corso che nella loro vita professionale si sono occupati di altro, un tale programma potrebbe sembrare esagerato e in alcuni tratti poco attinente alla realtà militare. In realtà non è così. Se si pone il caso di un Maresciallo Infermiere che si trova a dover assistere un infortunato precipitato in fase di discesa della Torre (Fast Rope) che presenta fratture scomposte degli arti inferiori, che urla per il dolore e presenta emorragie agli arti, egli potrebbe agire in due modi:

  • Presta il primo soccorso e fa richiesta al 118 di una ambulanza, anticipa qualche manovra assistenziale ed attende l’arrivo dei soccorsi.
  • Si prende carico del paziente e agisce come un Team di II Livello integrato nel Sistema di emergenza-urgenza della regione dove sta agendo.

La prima scelta non giustifica il grande dispendio di risorse professionali e materiali messe in campo per assicurare un’assistenza sanitaria di aderenza. Se l’infortunato nel frattempo peggiora e non sono state messe in atto le adeguate manovre salvavita l’Infermiere e l’Organizzazione possono essere chiamate a rispondere di omissione di soccorso se non interviene o, se interviene in modo non opportuno, di imprudenza, negligenza o imperizia. La storia di Morosini, calciatore della Fiorentina deceduto sul campo del Pescara ha fatto scalpore anche per le tante, troppe, inefficienze del sistema di soccorso. La più drammatica è stata il non utilizzo del Defibrillatore Semiautomatico Esterno (DAE) presente sul posto, per la cui mancanza, tre medici intervenuti nella rianimazione sono stati condannati avendo comportato una diminuzione delle chance di sopravvivenza. Se un servizio è disponibile occorre utilizzarlo al fine di dare le migliori chance all’infortunato!

Se si attiva un servizio di assistenza, il personale preposto deve essere messo in condizione di poter operare nel migliore dei modi e, soprattutto, ci si deve attenere alle normative che lo Stato e le Regioni prevedono. Nel caso Morosini, è obbligatorio detenere un DAE in campo e personale che lo sappia utilizzare; nel caso del supporto sanitario alle attività di esercitazione delle Forze dell’’E.I., se è obbligatorio la presenza di un sistema qualificato di soccorso, questo deve avere le caratteristiche previste dalla Legge.

Nel caso del militare infortunato preso come esempio, la seconda scelta sarebbe la più logica e opportuna per il paziente. L’Infermiere, anche in questo caso, deve possedere le capacità di gestire la situazione; deve essere in grado di dare le giuste precedenze alle valutazioni e rispondere con le azioni necessarie ai fattori che prima di altri potrebbero compromettere la stabilità del paziente; deve applicare al meglio gli algoritmi PTC avanzati. Egli, se si trovasse ad operare in una delle regioni dove sono attivati i protocolli condivisi per l’assistenza avanzata degli Infermieri, potrebbe anche somministrare i farmaci analgesici al fine di alleviare il dolore; potrebbe effettuare terapia infusionale per compensare la perdita di sangue. Continuando nell’attività assistenziale, procede con l’immobilizzazione del paziente coadiuvato dal personale di supporto e si prepara al suo corretto trasporto. Si interfaccia con la Centrale Operativa 118 per inquadrare correttamente il caso e trasportare il paziente verso l’ospedale giusto. Se l’infortunato è stabile, può ricevere l’indicazione di procedere verso un DEA di II livello se i protocolli regionali prevedono che la frattura di due ossa lunghe sia da indirizzare verso un Trauma Center oppure verso un DEA di I Livello più vicino se tali protocolli non lo prevedono o se il DEA di II livello è sovraccarico. Se il paziente non si stabilizza malgrado l’assistenza prestata, il Maresciallo Infermiere può richiedere il supporto di un mezzo sanitario di soccorso avanzato (I livello) con team medico e infermieristico e ambulanza adeguatamente attrezzata e può optare, se le distanze e quindi i tempi dell’arrivo del team avanzato sono troppo lunghi, in accordo con la C.O. 118, di effettuare un rendez-vous, cioè caricare il paziente e andare incontro al Team avanzato per dimezzare i tempi.

Nel caso preso come esempio sono servite tutte le conoscenze a cui l’atto della Conferenza Stato-Regioni fa riferimento: clinica ed assistenziale (sostegno di base ed avanzata delle funzioni vitali in fase preospedaliera del paziente traumatizzato; conoscenza dei percorsi assistenziali, ecc.); organizzativi (conoscenza dell’organizzazione del sistema emergenza-urgenza e dei protocolli; modalità di trasporto rete regionale emergenza, ecc.); protocolli operativi (sistemi di comunicazione; aspetti medico legali); sistemi di autoprotezione e sicurezza.

Nell’Esercito ci sono delle criticità  per quel che riguarda la formazione e l’utilizzo degli Infermieri nell’attività extraospedaliera. Inoltre, il Maresciallo Infermiere si trova ancora oggi ad essere impiegato sul territorio nazionale in team costituiti da un autista e da personale di supporto (ex A.Sa.)  che non corrispondono alle caratteristiche funzionali e formative previste dall’accordo Stato Regioni. Una enorme confusione regna nelle Infermerie su chi può fare cosa e i vertici della Sanità della F.A. non aiutano a fare chiarezza. Come si evince dalla circolare del Comando Sanità e Veterinaria del 30 agosto 2018, in cui  vengono trattati  gli “assetti sanitari per attività di discesa della Torre (Fast Rope). Formazione del personale di livello infermieristico”, nella quale vengono date alcune indicazioni per quel che riguarda le figure di supporto sanitario da impiegare nelle attività e la loro formazione. Tali indicazioni operative appaiono confuse e incongruenti con la realtà nazionale.

  • In tale circolare, viene data indicazione affinchè il servizio di prima assistenza nelle attività fuori dalla sede (attività addestrative particolari ed esercitazioni a fuoco) possa essere assicurato da personale paramedico. Di quale personale si parla se nell’Esercito Italiano non esiste la figura del paramedico? Esisteva la figura dell’Aiutante di Sanità che è stata soppressa e convertita come operatore informatico; se si vuole intendere con tale termine l’OSS o l’OTA, queste figure non rientrano tra quelle previste nell’emergenza extraospedaliero. L’unica figura di supporto individuabile potrebbe essere il Soccorritore (da non confondere con il Soccorritore militare che può operare solo Fuori Area), che ha seguito il corso previsto dalla regione dove presta servizio ed è abilitato ad effettuare alcune attività di mobilizzazione, immobilizzazione e trasporto del traumatizzato o del paziente con malore. Con l’impiego di una tale figura da sola si prevede quello che viene definito un III Livello di assistenza con mezzo di base e personale tecnico adeguatamente formato.
  • La stessa circolare specifica che il supporto sanitario di discesa dalla torre può essere assicurato dalla figura dell’Infermiere professionale purché provvisto di idonea preparazione tecnica ed è abitualmente impiegato in incarichi sanitari. Continua la circolare specificando che per quel che riguarda la preparazione tecnica, viene ritenuta adeguata e sufficiente la partecipazione al corso SIAO con il modulo Tactical Combat Casualty Care (TCCC). Le considerazioni su questi punti possono essere molteplici in quanto le indicazioni che vengono date sono diametralmente opposte rispetto agli obiettivi che un servizio di emergenza-urgenza si prefigge e non corrisponde alle indicazioni che le norme prevedono al riguardo. Un breve inciso sul discorso “Infermieri professionali”: ancora si fa confusione e a distanza di tanti anni non può essere più ammesso; tale figura non esiste più su tutto il territorio nazionali essendo stata sostituita dall’Infermiere, che è quel professionista che per funzioni e formazione non ha niente a che vedere con la precedente.

Il ritenere sufficiente come formazione il TCCC  é  incongruente con l’obiettivo di prestare assistenza ad un infortunato sul territorio nazionale. Il TCCC  è un insieme di Linee Guida (LG) sviluppate dai Special Operations Command USA per formare Medici, Infermieri e Soccorritori per affrontare le cause di morte sul campo di battaglia. In Italia e nei Paesi occidentali, in tempo di pace, vengono utilizzate le linee guida dell’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) a cui afferiscono tutte le società scientifiche che nel mondo si occupano di formazione e ricerca in ambito rianimatorio. in Italia operano soprattutto due organizzazioni: l’Italian Resuscitation Council e l’American Heart Association che erogano i corsi con le LG previste dalla normativa. Tra gli obiettivi che lo Stato si propone nell’ambito dell’emergenza, ritenuta prioritaria per la salute, è proprio l’integrazione funzionale ed operativa di tutto il personale che opera nel sistema emergenza urgenza attraverso percorsi formativi univoci. Nel caso della vittima precipitata dalla Fast Rope presa come esempio, non ci può essere continuità assistenziale, condivisione delle scelte terapeutiche e integrazione se  gli operatori sanitari militari e civili che intervengono nella catena della sopravvivenza non parlano la stessa lingua tecnico-operativa, se non utilizzano le stesse Linee Guida.

  • Nel documento preso in considerazione, si fa intendere inoltre che “…per quanto attiene alla formazione specifica del personale di livello infermieristico…” tale personale lo può fare attraverso il suo obbligo di formazione continua (ECM).

Per i non addetti ai lavori, l’Educazione Continua in Medicina (ECM) è un sistema che si prefigge di mantenere alto il livello di preparazione dei professionisti della sanità attraverso il loro aggiornamento continuo delle conoscenze; è obbligatorio ed è regolamentato da norme nazionali. Una cosa è la formazione per l’inserimento in ruolo e un’altra cosa sono gli ECM. L’Ente di appartenenza non può richiedere al personale di farsi carico della formazine per gli scopi che lo stesso Ente è preposto. In tutte le realtà che erogano un servizio di emergenza, i corsi vengono forniti dall’Organizzazione in quanto, seppur vero che ogni Infermiere è tenuto ad aggiornarsi secondo la direttiva che regolamenta l’ECM, è anche vero che il professionista è libero di  indirizzare i suoi obiettivi formativi (tecnico professionali, di processo e di sistema) verso argomenti che non coincidono necessariamente con gli obiettivi che la Sanità Militare deve garantire per legge.

Inoltre, da tenere ben presente che, negli ultimi decenni, i risultati delle ricerche di valutazione dei programmi formativi  dimostrano che le attività di educazione continua in medicina possiedono una scarsa efficacia nel produrre un effettivo miglioramento delle attività degli operatori sanitari per quel che riguarda la pratica clinica. I corsi da scegliere per formare il Maresciallo Infermiere per le attività emergenziali sono quelli che prediligono piccoli gruppi e che si basano sull’apprendimento basato sull’esperienza, sulla pratica, sul confronto tra pratica e quotidianità, ecc.. Corsi formativi come il Pre Trauma Care Advanced, l’Advanced Life Support, il Triage intra ed extraospedaliero, Major Incident Medical Management and Support, Dispatch/Regulation, ecc., hanno un’alta valenza formativa ma hanno anche un alto costo economico, non sostenibile dal personale. Una accorta Amministrazione si fa sempre carico dell’onere, anche alto, di formare il proprio personale al fine di assicurare un servizio di qualità, onde evitare di mandare allo sbaraglio i propri dipendenti con seri rischi oltre che per il paziente (che poi sono sempre suoi dipendenti), per lo stesso operatore che può andare incontro a gravi conseguenze legali.

  • Infine, sempre nella circolare del Comando Sanità e Veterinaria, viene specificato che l’Infermiere, per prestare servizio di supporto sanitario, oltre alla idonea preparazione tecnica, deve risultare “…abitualmente impiegato in incarichi sanitari…”.

Tale affermazione risulta per niente chiara. Cosa vuol dire essere impiegati abitualmente in incarichi sanitari? Anche l’infermiere del laboratorio analisi che fa prelievi tutto il giorno ricopre un incarico sanitario ma non per questo può essere ritenuto idoneo a ricoprire un incarico di assistenza in emergenza sul territorio. Le capacità necessarie a gestire il politraumatizzato precipitato dalla torre ha bisogno di un Infermiere esperto in emergenza,  che fa abitualmente attività sul territorio nell’ambito del sistema 118, inserito nei livelli operativi di soccorso di I livello o di II livello. Solo con un training on job costante con frequenza settimanale e per tutta la vita professionale è possibile garantire le migliori cure e le migliori probabilità di sopravvivenza. Anche una sola vita salvata giustifica l’impegno di risorse e di energie che l’Organizzazione e il personale devono mettere a disposizioni per essere pronti nel momento del bisogno.

L’Infermiere dell’esercito impiegato Fuori Area

Le competenze del personale infermieristico sono disciplinate dal Codice dell’Ordinamento militare: all’art. 212 vengono riconosciute le funzioni di autonomia e responsabilità in conformità alla legge 43/06;  all’art. 213 vengono riconosciute speciali competenze: nelle aree operative in cui si svolgono le Missioni internazionali, nonché sui mezzi aerei e unità navali impegnati in operazioni militari al di fuori dello spazio aereo e delle acque territoriali nazionali, nei casi di urgenza ed emergenza, in assenza di personale medico, al personale infermieristico adeguatamente formato e addestrato è consentito le situazioni di manovre per il sostegno di base è avanzato delle funzioni vitali e per il supporto di base e avanzato nella frase di preospedalizzazione del traumatizzato.

Gli Infermieri svolgono un ruolo strategico nelle operazioni Fuori Area; essi  sovente operano in assenza del medico e si ritrovano a dover trattare patologie tempo dipendenti dove la precocità dell’inquadramento diagnostico e i conseguenti provvedimenti terapeutici, anche farmacologici, assumono un ruolo fondamentale per la sopravvivenza del paziente. Perché l’Infermiere militare possa somministrare la terapia farmacologica e prestare assistenza avanzata servono però tre condizioni:

  1. specifico percorso formativo accreditato e finalizzato al trattamento anche farmacologico delle patologie tempo dipendenti;
  2. protocolli condivisi emanati ufficialmente dagli organi di vertice della Sanità Militare;
  3. addestramento continuo, anche con tecniche di simulazione avanzata,  e audit  periodico su casi clinici e problematiche specifiche.

Molte regioni tra cui l’Emilia Romagna, la Toscana, il Friuli Venezia Giulia, hanno già adottato strategie per permettere l’utilizzo avanzato del personale infermieristico e hanno deliberato in tal senso. È fondamentale mettere l’infermiere militare nelle condizioni di padroneggiare specifiche competenze e di poter esprimere al massimo la propria professionalità nei delicati contesti operativi esteri.

È giunta l’ora, a distanza di 13 anni dall’emanazione della norma che attribuisce all’Infermiere militare queste speciali competenze di adoperarsi affinché vengano stabilite una volta per tutte le regole di ingaggio più adeguate allo scopo. Occorre farlo per rispetto degli utenti che a questi professionisti si rivolgono; è importante fare uno sforzo per salvaguardare la salute degli uomini e delle donne con le stellette, soprattutto laddove questi non possono scegliere il sanitario a cui affidare le proprie cure.

Grandi sfide attendono le FF. AA. in un quadro del Mondo che si presenta insicuro e mutevole. La Sanità militare deve prepararsi alle innumerevoli sfide che l’attendono investendo in primo luogo sulle risorse umane che la rappresentano in Patria e all’Estero.

L’Infermiere militare deve essere pronto a fare la propria parte in ogni momento in Patria; a essere parte integrante del sistema Salute del Paese; ad assolvere ai compiti secondo il concetto di Dual-Use, in collaborazione con i colleghi civili, anche in caso di Maxiemergenze naturali o provocate dall’uomo.

La Sanità militare deve essere pronta alle grandi sfide insieme agli altri Paesi Alleati. Il prossimo futuro vedrà i suoi professionisti impegnati all’estero nelle Organizzazioni sanitarie multinazionali; il Centro di Formazione Medica Interforze e Multinazionale (M2JTC) presso la Scuola di Sanità e Veterinaria è gia in una buona fase di progettazione in tal senso. Domani l’Infermiere lavorerà gomito a gomito, nello stesso Role 2, nello stesso Ospedale da campo, con i pari incarichi degli altri Paesi. In questa realtà, oltre alla conoscenza della lingua, occorrerà arrivare con un bagaglio professionale pieno di competenze consolidate per poter erogare la migliore assistenza di qualità e poter essere competitivi.

Chissà che la voglia di affrontare al meglio tali sfide non faccia finalmente riconoscere ai Vertici e alla Politica la necessità di inquadrare l’Infermiere militare nel ruolo Ufficiali, ruolo rivestito dagli Infermieri di quasi tutte le FF. AA. alleate.

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